| ●購入者情報 |
| ・お名前 |
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| ・住所 |
〒 - / |
| ・自宅電話番号 |
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| ・自宅以外を連絡先とする場合 |
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| ●送付先 |
| ・送付先が購入者と同じ |
□はい （異なる方は下記を記載下さい） |
| ・お名前 |
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| ・送付先住所 |
〒 - / |
| ・電話番号 |
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| ・のし |
□のしなし □御中元
□無地 □御歳暮
□御祝 □内祝
□御供 □快気祝
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| ・のしに入れる言葉をご記入ください |
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| ●配送日時の指定 |
| ・ご希望の配送日 |
２００８年 月 日 |
| ・ご希望の時間帯 |
□特になし
□午前中
□14〜16時
□16〜18時
□18〜20時
□20〜21時
※地域により配送可能な日時が異なりますので、不可能な日時をご指定されている場合は別途「連絡先」へご案内差し上げます。
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| ●お支払い方法 |
| ・いずれかひとつお選びください |
□コレクト便 （購入者と送付先が同じ場合のみ選択可能）
□銀行振込 （ジャパンネット銀行、福井銀行、みずほ銀行、北陸銀行、福邦銀行）
□郵便振替
□カード決済 （FAXにて別途カード情報をご送付ください。FAX用紙）
□ジャパンネット銀行（J振） |
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| ●ご注文商品 |
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【 商 品 名 】
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【 数 量 】
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| 1. |
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| 2. |
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| 3. |
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| 4. |
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| 5. |
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